Arzneimittel: Kombinationsabschlag kommt

Das BMG hat Mitte Mai seinen (nicht zustimmungspflichtigen) Entwurf eines Festsetzungsbescheides zur Umsetzung des Kombinationsabschlags nach § 130e SGB V vorgelegt. Dieser wurde notwendig, da sich die Verbände der pharmazeutischen Industrie mit dem GKV Spitzenverband nicht über die entsprechenden Rahmenbedingungen einigen konnten. Der vorgelegte Entwurf muss als „sehr pharmafreundlich“ gewertet werden, da das BMG nachstehende Punkte konkretisiert hat:

1. Stationäre Abgaben von Arzneimitteln werden grundsätzlich NICHT berücksichtigt (die kostspieligen Arzneimittel hätten über NUBs, Zusatzentgelte sowie OPS Codes sehr wohl detektiert werden können).
2. Entgegen der ursprünglichen Intention des Gesetzgebers, werden nicht nur die Umsätze von Wirkstoffen in Anwendungsgebieten / Subpopulationen mit einem mindestens beträchtlichen Zusatznutzen herausgerechnet, sondern der Gesamtumsatz eines Wirkstoffes, sofern dieser in irgendeiner (noch so kleinen) Subpopulation einen mindestens beträchtlichen Zusatznutzen erhalten hat. Dies führt dazu, dass sich die Gesamtzahl der zu betrachtenden Kombinationen um 31 Prozent reduziert und sehr relevante Wirkstoffe wie z. B. Empagliflozin und Pembrolizumab (!) komplett aus der Betrachtung fallen.
3. Es wird eine unverhältnismäßig kurze Zeitspanne von 90 Tagen angelegt, in denen beide Wirkstoffe der zu betrachtenden Kombination mindestens zwei Mal verordnet werden müssen. Die normale „Reichweite“ der N3 Packung reicht laut Packungsgrößenverordnung aber schon für 95 bis 100 Tage und in der Realität liegt die durchschnittliche Spannweite zwischen zwei N3 Packungen in vielen Fällen noch deutlich darüber. Ein weiteres Problem ergibt sich bei dieser Betrachtung durch etwaige „versetzte“ Verordnung der Kombinationspartner – was regelhaft geschieht, wenn z. B. zwei verschiedene Ärzte die beiden Wirkstoffe verordnen. Daher fallen in der Realität viele Therapien nun komplett aus dem jetzt vorgeschlagenen Raster.

Diese Punkte zusammen genommen würden dazu führen, dass etwa ⅔ des relevanten Umsatzes für den Kombinationsabschlag aus der Betrachtung herausfallen würden. Das seinerzeit im GKV FinStabG intendierte Entlastung von 185 Mio. Euro pro Jahr kann so unmöglich für die Solidargemeinschaft realisiert werden. Die GKV-weit ersten Berechnungen auf der Basis von Abrechnungsdaten gehen von einer Größenordnung von etwa einem Euro pro GKV Versicherten und Jahr aus. Die GWQ hat auf Basis der Daten aus dem realen Versorgungsalltag daher einen Vorschlag unterbreitet, der zumindest das Gros der ambulanten Verordnungen abschlagsfähig werden lässt. Dieser Punkt wurde in der Stellungnahme des GKV Spitzenverbands faktisch 1:1 übernommen, da auch AOK und VDEK sich dem GWQ-Vorschlag angeschlossen haben. Mit diesem konsentierten Vorschlag besteht nun die vage Hoffnung, dass das BMG doch noch seinen Vorschlag im Sinne einer sachgerechten Umsetzung anpasst. Nach Bekanntmachung des finalen Festsetzungsbescheids wird die GWQ unmittelbar mit der Abrechnung beginnen.